En una acción inusitada, la aseguradora Axa, que dirige en México Daniel Bandle, inició demandas penales contra 10 médicos por haber inflado reportes, realizado procedimientos innecesarios y firmado documentos que no correspondían con la necesidad real de los pacientes que reclamaron indemnizaciones conforme a sus pólizas de Seguros de Gastos Médicos Mayores (SGMM). Los 10 médicos están adscritos y/o realizaron los procedimientos en un mismo hospital en el Estado de México.
Estas demandas, que podrían implicar cárcel para los galenos, marcan el inicio de un nuevo entendimiento y operatividad legal de esta empresa en nuestro país.
Hasta ahora únicamente habíamos escuchado quejas de los usuarios por reembolsos y coberturas de sus pólizas de SGMM; pero ahora se empezarán a conocer las acciones legales iniciadas por la aseguradora para evitar abusos en su contra. El problema, en el caso legal concreto recién detonado, está focalizado en médicos por presuntos fraudes.
La problemática de los SGMM es muy compleja. Las aseguradoras están perdiendo dinero porque están luchando contra un sistema de hospitales que no es transparente y que, en varios casos, multiplica por 10 o por 100 el precio de un estudio o análisis al paciente, y en varias ocasiones los médicos pueden estar confabulados con el hospital.
El daño colateral lo sufre el paciente, que enfrenta un escrutinio meticuloso sobre sus reembolsos mientras está enfermo o convaleciente. En pocas palabras: nadie regula a los hospitales.
Varias aseguradoras, entre ellas Axa, han iniciado una nueva práctica: auditar a los hospitales. No todos lo permiten, pero, los que sí, generan información sobre los precios reales y los análisis y estudios auténticamente necesarios de las enfermedades. Con esta información la empresa puede contrastar lo que en otros hospitales o con ciertos médicos parece un fraude. ¿Resultado? Los primeros 10 médicos están siendo demandados penalmente por supuestos abusos.
Datos de la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS) reflejan que, al tercer trimestre de 2024, las aseguradoras de SGMM han perdido mil 756 millones de pesos. Muchas de ellas estiman que estas pérdidas están derivadas de la inflación médica.
De manera que una nueva era ha iniciado: con auditorías; y contra la simulación; la alteración de informes médicos; la atención médica ficticia y los procedimientos innecesarios.
BMW ADIVERTE
Trascendió que la automotriz alemana BMW, que encabeza en el país Diego Camargo, lanzó una advertencia al Gobierno de México: si permiten que la administración de Donald Trump imponga el arancel de 25 por ciento a las exportaciones mexicanas, se va. Ya tiene contemplado un escenario de relocalización de manufactura a otro sitio; y cuenta con mucha flexibilidad. ¡Uf!
POR: CARLOS MOTA
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